医疗器械人因工程:“使用错误”还是“使用者错误”?
2020-12-28
一、场景假设设想一个这样的场景:一个护士遵照医嘱,使用微量注射泵给患者补钾,注射泵大可识别的注射器为60ml,而她却顺手拿了一个100ml的注射器,操作过程中她按照自己通常的习惯完成了设置,设备未出现任何异常警示。巡房却发现,原本预定10小时输完的药物,6小时就输完了。上面是一个真实的不良事件案例。回顾过程,护士出现的差错,背后的原因到底是什么呢?是人的问题,还是器械的问题?二、“使用错误”&“使用者错误”在美国,每年约有98000人死于医院,英国有11859人死于医疗过失,...